作者: censer (來來來,來Talk) 看板: Ethics
標題: 規劃自身的末期醫護
時間: Thu Dec 26 22:47:46 1996

246-8
■ 見證月刊 Vol.25 No.246  Mar.1995.3   頁47∼53

生命倫理
規劃自身的末期醫護
                                               作者＝金象逵

    「預囑」 (Living Will) 是「一個人在頭腦清醒、 理智健康時
， 用書面表示的關於臨終醫護的願望」（註一）。 「預立代理人」
(Durable Power of Attorney,DPA) 本來是指有關財產權處理的一種
方式。是說，財產所有人在健康時指定某人，在財產所有人因重病不
能表示自己的意願，亦即失去心智能力、無法處理自己的財產時，此
被指定人（代理人）替他代為管理。今天在ＤＰＡ之後加上「健康照
顧」 (Health Care)，就鑄成一個新的法律名詞：ＤＰＡＨＣ。美國
洛杉磯天主教總教區的一本小冊，解釋它的意義是：「一件法律文書
，藉之授權給某人，當本人失去能力作醫護措施之抉擇時，此被授權
者代本人作這方面的定斷。」（註二）。

  本文討論依照天主教生命倫理如何寫「預囑」及制定「預立代理人
」。為了使這樣的文書在我國民法上發生效力，要參照有關遺囑的民
法要點提供一些參考資料。最後，試寫一個例子劃出它們的概括格式
架構。

天主教對兩項文書的看法

    開始時，天主教人士對「預囑」抱著相當保留的態度，想它是推
動安樂死合法化的一個計謀。一九七六年秋，美國加州首先通過「自
然死亡法案」，把「預囑」予以法律制度化。美國最前進的倫理神學
家之一 R.A.McCormick 在美國最前進的期刊之一 America 發表文章
，就認為這樣的法案是不必要的也是無益處的（註三）。可是醫療糾
紛越來越多，引起的醫療倫理辯論越來越尖銳，終於在一九九年美國
聯邦政府通過「病患自決法案」   (Patient   Self-Determination
Act, Danforth/Moynihan)， 自一九九一年十一月三十日起，要求所
有接受聯邦補助的醫療機構，包括「安寧照顧」，在接受病患入院時
，應詢問此病人是否已立預囑和委任預立代理人（註四）。

    不少非基督徒的機構編寫預囑及ＤＰＡ格式供民眾使用。這些格
式中不符合天主教生命倫理的地方很多。例如，一九九二年十一月三
日加州公民投票，草案一六一：「許可醫生輔助病人安樂死」。附預
囑格式，其中一句話是：「我不願患絕症時，依照自然過程死去，請
醫生給我死亡進程的推動」（註五）。有鑒於此，美國天主教遂自行
編寫預囑及預立代理人格式。筆者手邊有洛杉磯總教區、賓州及伊利
諾州總教區的英文格式，和天主教喬治城大學的中譯格式（註六）。

    我們這個地區沒有「病人自決法案」的類似法律。但是醫療糾紛
訴訟卻不少見。報導中曾記載「醫師為臨終癌症病患急救一百分鐘，
病人仍然不治，造成家屬不滿，毆打醫師」（註七）。為此，醫師們
都感到立法的必要。此外，許多人不接受腦幹死的觀念，每年用在維
持腦死者的生命表面現象所花費的心力物力非常可觀。幾年前高雄醫
學院院長謝獻臣醫師立下「預囑」，到法院公證處認證。其中第一件
事，就說「醫師斷定我腦死時，請讓我平安的死。」（註八）。

    一些國際的大修會已感到立預囑及ＤＰＡ的需要，避免會士家屬
為臨終醫護與修會發生糾紛，最近通知所有成員考慮制定上兩項法律
文件的可行性。此外，有的情況下，教區神職如先立下預囑和ＤＰＡ
，為教區主教在決定已臨終昏迷的神職的醫療措施時，也可免去不少
相當嚴重的困擾。

預囑與ＤＰＡＨＣ互相依賴補充

    為何有兩項法律文件，只寫預囑不就夠了嗎？美國教會的經驗是
，不少醫療專有名詞，天主教懂的，和非天主教懂的，意義差別大。
此外，一些話語，內涵的伸縮性很大；當立預囑人已失去心智能力時
，預囑上文字之確切意義就依賴執行預囑者的了解了。例如前面說的
謝獻臣醫師的預囑中有這樣的文字：「．．．不要長期使用人工呼吸
器，．．．不要浪費藥物，．．．我的心臟跳動停止時，．．．請只
做最必要的急救。」長期、浪費、最必要，誰要斷定呢？因此，美國
教會的格式，都建議制定兩項法律文件：先說，我願意的臨終醫護是
怎樣的（預囑），加上ＤＰＡＨＣ說，此位代理人將解釋我的文書的
涵意，也補充我的文書沒有包含的事件。

兩項法律文書的倫理基礎

    天主教生命倫理對臨終醫護的基本原則及個案研討，在《見證》
一九九五年元月號，筆者已經討論過。這些原則以及用在個案中的解
釋，在「下限」一方面夠清楚確定。這下限就是不可直接自殺與殺無
辜的人。個案中，要看所研討的「作為」或「不作為」是不是導致死
亡，是不是與病患的死亡有因果關係；或是看它們是不是直接引起一
個死亡過程，這過程是除了現在正在運行中的死亡過程之外的另一個
。可是這些原則與個案中的了解，在「上限」一方面有時卻難以劃定
。教宗庇護十二世講過：「人無道德義務取用帶來特殊負擔的醫療方
法。」這是一般論著多次引用的名言。但是他在同一講辭中也說：「
不禁止人取用超過為生命嚴格必需的措施來維護自己的生命與健康，
只要他不因此而損傷其他更重要的職責。」（註九）。

    為這個緣故，某種醫療措施為末期病患看來確是「不相當的」（
註十）：複雜、冒險、費用過多．．．然而，為了使這位即將進入永
遠境界的兄弟姊妹，身體方面痛苦少些，雖然確定毫無希望康復，使
用這些「不相當的」醫療方法一定是錯誤嗎？臨終者的身體少一份痛
苦，就可省出一份力量幫助他與天、人、己和好。當然假定病患的經
濟狀況允許他接受這樣的措施。他的家人或團體為此該在別的事上省
吃儉用一些，但不致「傾家蕩產」。在《見證》一九九五年元月號，
筆者想到的是洗腎、治療肺炎、不太困難的手術。有這樣的病而不去
治療帶給病者的身心痛苦，要比治療本身帶來的痛苦大。因此，在寫
預囑時，筆者更傾向贊成此人決定自己在臨終前的短時期內，取用這
些醫療措施。∼別忘記這可能是我們為這位快去見天主的兄弟姊妹的
最後一次服務啦！

民法方面應該遵守的文書有效條件

    我國民法雖有「代理」（一三條起，一六七條起）及「委任」（
五二八條起）的法律條文，但那都只是規劃物權的處理。學者說，人
根本無權把自己的生命、身體託給他人代理或委任給他人（註十一）
。這主張頗有學理的基礎。也提醒我們信天主的，預囑與預立代理人
並不意味著我們對自己的生命有主權；我們僅有管理權，而這管理權
在醫療糾紛不斷發生的社會中，有時只好託人代理。美國天主教編寫
的預囑及預立代理人格式，開始都說，在理想的社會秩序中，兩項文
書是不必要的。

    美國米蘇里州律師公會出版的ＤＰＡ手冊（註十二），有關民法
對兩項文書要求的條件值得參考。首先，此人不必是律師，滿十八歲
即可（我國民法十二條：滿二十歲為成年。︹方有完全行為能力︺）
。其次是要求兩位醫師確定此人失去抉擇能力，此兩項文書方發生效
力。任何時間，立文書人可收回或修正兩項文書，此時應通知所有相
關人士（即持有此人原來制定文書副本者）。代理人有一定「迴避」
規定（參閱我國民訴法三十二條）：不可是病患所住醫療機構的主人
、僱員，除非他們同時是立預囑人的親屬。文書應在公證人 (notary
public) 前簽署，同時有兩位證人簽署，證人也應遵守前述的「迴避
」規定。

    我國對遺囑有的「法定方式」的條文也是我們該注意的，尤其是
立預囑人認識自己的親屬的性格，他們如果是「傾向訴訟」的人，最
好完全依照遺囑的有效方式制定預囑及ＤＰＡＨＣ。我國民法規定遺
囑為「要式行為」（不守法定方式，無效）。但六種方式中（一九八
五年增添「錄音」）只有「公證遺囑」要求公證。其他五種方式寫成
的遺囑，可以申請「認證」。認證之後，法律上「推定為真」（民訴
法三五八條），是對方負舉證責任（註十三）。遺囑不許打字寫出（
註十四）；不能別人代筆，自己只蓋章；而應按指印（註十五）。「
公證」文書手續麻煩，費用多。自書、代書遺囑請求認證即可。認證
手續不難，也不需要當著公證人在文書上簽名。公證法第四六條：「
公證人認證私證書，應使當事人當面於證書簽名，或承認為其簽名，
並於證書內記明其事由。」預囑及ＤＰＡＨＣ在我國沒有法律制度化
之前，遵守「遺囑」的相關法律規定是有益無害的。

試寫天主教預囑及ＤＰＡＨＣ格式


  甲、醫護委任書：

    （甲）委任書人 ___，生於×年×月×日，在×地，身份證字號
     ___。 茲委任 ___，生於×年×月×日， 在×地，身份證字號
     __ _，住址 ___，電話 ___， 為本人之醫護代理人，在本人處
    於生命末期且因故無能決定自身之醫療措施時，此代理人依照下
    列天主教生命倫理原則

    （乙），代本人作此類決定。當出現一些情況未被這些原則包含
    時，此代理人可依照這些原則的精神作決定。此委任書在兩位醫
    師診斷本人已無能力作醫護決定時生效，且在本人持續無能力時
    ，繼續有效。


  乙、預囑：本人願遵行的天主教生命倫理原則：
    一、醫師斷定本人腦幹死時，請停止一切醫療及照顧，包括餵
        食在內。本人願捐獻所有可為移植治療之器官。

    二、醫師斷定本人自發性心跳呼吸停止時，請不要急救復甦（即
        ＣＰＲ），也不要使用人工呼吸器。

    三、醫師診斷本人瀕死，即大約活不過兩週時，請停止一切醫療
        ，但不可停止照顧（包括人工餵食）。

    四、醫師診斷本人處於末期，但未瀕死，或本人已在永久昏迷狀
        況中，請停止一切帶來特別負擔的醫療措施。但常應繼續給
        予照顧，包括人工餵食。除非餵食本身引起劇烈痛苦，或本
        人已無法吸收餵食，此時可停止餵食。

    五、本人不認為服用抗生素、制止內部大量出血、洗腎是帶來特
        別負擔的醫療措施。它仍可幫助本人在末期但未瀕死時，有
        更好的與天主、與近人、與自身的和好事宜。

    願天主受讚美並賜宏恩！

                              立預囑人：  ｘｘｘ
                                        主曆××年×月×日
    立預囑人在吾人面前，簽章。此人立預囑時，頭腦清醒，自願立
    此文書。此證。

                              見證人 ：  ｘｘｘ
                              見證人 ：  ｘｘｘ
                                       主曆××年×月×日


【附註】：

註  一：大陸「中國社會科學院」科學哲學研究室主任邱仁宗  著《
        生死之間：道德難題與生命倫理》台北，中華，  一九八八
        ，頁一九三。其他中文譯名有：「活的遺囑」  （嚴久元《
        當代醫事倫理學》台北，橘井，一九九，  頁一六一），「
        生存意願遺囑」（高雄醫學院院長謝  獻臣，《聯合報》，
        一九八八，八，卅一），「活下  去意願書」（台北醫學院
        護理系主任盧秀美《護理倫  理學》台北，匯華，一九九二
        ，頁三七九）。「預囑」  不同「遺囑」，後者是處理立囑
        人逝世後的事務。

註  二： 《 Important Information About DPAHC 》洛杉磯總主教
        區一九九一。

註  三：與 A.E.Hellegers 醫師合著《立法與預囑》（英文）， 一
        九七七，三月十二日，頁二一∼二一三。

註  四：《 L.Q. 》美國天主教醫師協會季刊，一九九二，二月，
        頁四九。

註  五：加州 Ballot Pamphlet，頁六九。此草案被否決。一九九
        四，Oregon 州類似法案通過。

註  六：洛杉磯的，即註二，賓州的見 Origins Aug.12,1993，Illi
         nois 的即註四。喬治城大學的中譯，見孫逸仙醫院加  護
        病房主任姜安波醫師著〈重症醫療倫理綜論〉《內  科學誌
        》一九九三，四月，頁二六三∼二八一。格式  見附件二。

註  七：《自立早報》，一九九四，二，二四，頁五；中央日  報，
        一九九四，三月四日，頁十一。

註  八：《聯合報》，一九八八，八，卅一。

註  九：《 Discorsi ai Medici 》羅馬，一九六。七二六頁鉅冊。
        引句在頁六一二。

註  十：《教廷教義聖部對「安樂死」之聲明》，提到，說    「不
        相當的」醫療方法，可能比慣用的「特殊」方法  更清楚。
        見《教友生活》，一九八，七月三日。

註十一：佟柔主編《民法原理》北京，法律出版社，一九八二。  頁
        一一五。

註十二：《 DPAHC Directives 》 The Missouri Bar。 無出版日期
        。

註十三：盧錦芬《如何辦理法院公、認證》台北，永然，一九  九四
        ，頁十五。

註十四：李永然《繼承權益與遺囑書範例》台北，永然，一九  九三
        ，頁二四；林世超《公、認證書狀範例》台北，  五南，一
        九九四，頁三三。

註十五：蕭長青《民法實務問題（繼承篇）》台北，三民，一  九八
        九，頁二三二。